ردیابی یک مشکل برای یافتن ریشه های آن
روش تجزیه و تحلیل علت ریشه ای، یکی از تکنیک های متداول برای تجزیه و تحلیل فرآیندهای کسب و کار است. برای آشنایی با فلسفه وجودی این شیوه، اجازه دهید توضیحات مختصری بدهیم.
در علم پزشکی، درک تفاوت بین درمان علائم و درمان بیماری آسان است. برای مثال، یک مچ دست شکسته واقعا صدمه دیده است! اما مسکن تنها علائم این آسیب را از بین میبرد. برای درمان و ترمیم استخوان ها، به درمان های مختلف نیاز دارید.
اما زمانی که مشکلی در کار پیش میآید، چه کار میکنید؟ آیا مستقیما شروع به درمان علائم میکنید؟ یا اینکه متوقف شده و بررسی میکنید که شاید یک مشکل عمیق تر وجود دارد و باید مورد توجه قرار گیرد؟ اگر فقط نشانه ها را رفع کنید یعنی تنها به ظاهر قضیه توجه کرده اید.
در اینصورت مشکل قطعا بازگشت خواهد داشت و نیاز به تعمیر و بازسازی دارد. اما اگر نگاه دقیق تری برای فهمیدن مشکل داشته باشید، میتوانید سیستم های فرعی و فرآیندها را اصلاح کنید تا نقایص آنها به خوبی برطرف شوند.
تجزیه و تحلیل علت ریشه ای (RCA) یک تکنیک محبوب و غالبا مورد استفاده است. تجزیه و تحلیل علت ریشه ای به مردم کمک میکند تا به سؤالات اساسی در مورد مشکل پاسخ دهند. در وهله اول چرا این مشکل رخ داده است. این تکنیک، با استفاده از مجموعه ای از مراحل و ابزارهای مرتبط، به شناسایی منشا یک مشکل میپردازد. به طوری که شما میتوانید:
- تعیین کنید که چه اتفاقی افتاده است.
- تعیین کنید که چرا این اتفاق افتاد.
- کشف کنید که برای کاهش احتمال رخدادن مجدد آن، چه کار باید کرد.
روش تجزیه و تحلیل علت ریشه ای، فرض میکند که سیستم ها و حوادث مربوط به یکدیگر هستند. یک عمل در یک ناحیه باعث وقوع عملی در یک قسمت دیگر میشود، و غیره. با ردیابی این اقدامات، میتوانید کشف کنید که مشکل از کجا شروع شده است و نشانه هایی که هم اکنون میبینید چگونه به وجود آمده اند.
معمولا سه نوع علت اساسی پیدا خواهید کرد:
- علل فیزیکی – مقدار قابل ملاحظه ای از مواد به نحوی از بین میروند. مثلا ترمز ناگهانی یک ماشین کار را متوقف میکند.
- علل انسانی – افراد کاری را اشتباه انجام دادند یا کاری را که لازم بود، انجام ندادند. علل انسانی معمولا به علل فیزیکی منتهی میشود. مثلا هیچ کس روغن ترمز را پر نمیکند و این باعث میشود که ترمزها کار نکنند.
- علل سازمانی – سیستم، فرآیند یا سیاستی که افراد برای تصمیم گیری و یا انجام کارهای خود مورد استفاده قرار میدهند نادرست است. برای مثال، هیچ کس مسئول تعمیر و نگهداری وسایل نقلیه نیست. هر کس فکر میکند شخص دیگری روغن ترمز را پر کرده است.
تکنیک تجزیه و تحلیل علت ریشه ای، هر سه نوع علت را مورد بررسی قرار میدهد. این روند، شامل بررسی الگوهای اثرات منفی، پیدا کردن معایب پنهان در سیستم و کشف اقدامات خاصی است که به بروز مشکل کمک کرده اند. این امر به این معنی است که این تکنیک، اغلب بیش از یک ریشه را نشان میدهد.
فرآیند اجرای تجزیه و تحلیل علت ریشه ای
تجزیه و تحلیل علت ریشه ای دارای پنج گام قابل شناسایی است.
گام اول: مشکل را تعریف کنید
- چه اتفاقی افتاده است؟
- نشانه های خاص آن چیست؟
گام دوم: جمع آوری داده ها
- چه مدرکی برای وجود مشکل دارید؟
- چه مدت این مشکل وجود داشته است؟
- تاثیر این مشکل چیست؟
برای به حداکثر رساندن اثربخشی تجزیه و تحلیل علت ریشه ای، همه افراد را جمع کنید! کارشناسان و کارکنان خط تولید که این وضعیت را درک میکنند. افرادی که بیشتر با مشکل آشنا هستند میتوانند به شما در درک بهتر مسائل کمک کنند.
یک ابزار مفید در این مرحله از فرآیند تجزیه و تحلیل علت ریشهای، CATWOE است. با استفاده از این فرآیند، شما به یک وضعیت مشابه از دیدگاه های مختلف نگاه میکنید.
یعنی: مشتری ها (C)، افراد (A) که راه حل ها را اجرا میکنند، فرآیند تبدیل (T) که تحت تأثیر قرار میگیرد، دیدگاه جهانی (W)، مالک فرآیند (O) و محدودیت های محیطی (E).
گام سوم: شناسایی عوامل احتمالی ممکن
- کدام یک از رویدادها منجر به مشکل میشود؟
- چه شرایطی باعث میشود مشکل رخ دهد؟
- چه مشکلات دیگری باعث وقوع مشکل اصلی می‌شوند؟
در این مرحله، هر تعداد از عوامل را که میتوانید، شناسایی کنید. اغلب افراد یک یا دو عامل را شناسایی میکنند و سپس متوقف می‌شوند. اما این کافی نیست. در روش تجزیه و تحلیل علت ریشه ای، شما قرار نیست تنها آشکارترین علل را رفع کنید! بلکه میخواهید در ریشه یابی مشکل عمیق تر شوید.
میتوانید از ابزارهای زیر برای شناسایی عوامل جانبی استفاده کنید:
- درک حقایق – از حقایق استفاده کنید و برای تعیین تمام عواقب احتمالی یک واقعیت مرتب بپرسید “پس چه؟”.
- 5 whys – آنقدر بپرسید “چرا؟” تا به ریشه مشکل برسید.
- خرد کردن – برای فهم بهتر یک تصویر بزرگ، یک مشکل را به قطعات کوچک و جزئی بشکنید.
- دیاگرام علت و اثرات (استخوان ماهی) – یک نمودار از تمام عوامل احتمالی ممکن ایجاد کنید و ببینید کجا ممکن است مشکل ایجاد شود.
گام چهارم: شناسایی علت(های) ریشه ای
- چرا فاکتور علیت وجود دارد؟
- علت واقعی این مشکل چیست؟
از همان ابزارهایی که برای شناسایی عوامل علی (در مرحله سوم) وجود داشت استفاده نموده و به ریشه های هر عامل نگاه کنید. این ابزار ها برای تشویق شما به حفاری عمیق تر در هر سطح از علت و اثر طراحی شده اند.
گام پنجم: توصیه و اجرای راه حل ها
- برای پیشگیری از رخدادن دوباره این مشکل چه کاری میتوانید انجام دهید؟
- راه حل تعیین شده چگونه اجرا خواهد شد؟
- چه کسی مسئول آن خواهد بود؟
- ریسک های اجرای راه حل چیست؟
دیاگرام علت و اثر خود را تجزیه و تحلیل نموده و تغییرات مورد نیاز برای سیستم های مختلف را شناسایی کنید. این موضوع بسیار دارای اهمیت است که تلاش کنید اثرات راه حل خود را از قبل پیشبینی نمایید. به این ترتیب، میتوانید شکست های احتمالی را قبل از وقوع، مشاهده کنید.
یکی از راه های انجام این کار این است که از روش “حالت شکست و تجزیه و تحلیل اثر” استفاده کنید (FMEA). این ابزار بر مبنای ایده تجزیه و تحلیل ریسک است و نقاطی را شناسایی میکند که در آن یک راه حل میتواند ناکام بماند.
همچنین روش FMEA یک سیستم عالی برای پیاده سازی در سراسر سازمان شما است. بیشتر سیستم ها و فرآیندهایی که از ابتدا از FMEA استفاده میکنند، به احتمال زیاد در آینده با مشکلاتی که نیاز به استفاده از روش تجزیه و تحلیل علت ریشه ای دارند مواجه نخواهند بود.
یکی دیگر از استراتژی های بزرگ برای پذیرش در این گام، کایزن یا بهبود مستمر است. ایده کایزن این است که تغییرات دائمی کوچک سیستم های بهتری را ایجاد میکند.
کایزن همچنین تأکید میکند که نزدیکترین افراد به یک فرآیند باید مکان هایی را برای بهبود یافتن تعیین کنند. پیاده سازی درست و موثر کایزن در شرکت، میتواند علل ریشه ای مشکلات را به سرعت و به طور موثر شناسایی و حل و فصل کند.
