تجزیه و تحلیل علت ریشه‎ای (Root Cause Analysis)

/, تحلیل, مقالات/تجزیه و تحلیل علت ریشه‎ای (Root Cause Analysis)

تجزیه و تحلیل علت ریشه‎ای (Root Cause Analysis)

تجزیه و تحلیل علت ریشهای (Root Cause Analysis)

ردیابی یک مشکل برای یافتن ریشه‎های آن

 

روش تجزیه و تحلیل علت ریشه‎ای، یکی از تکنیکهای متداول برای تجزیه و تحلیل فرآیندهای کسب و کار است. برای آشنایی با فلسفه وجودی این شیوه، اجازه دهید توضیحات مختصری بدهیم.

در علم پزشکی، درک تفاوت بین درمان علائم و درمان بیماری آسان است. برای مثال، یک مچ دست شکسته واقعا صدمه دیده است! اما مسکن تنها علائم این آسیب را از بین می‎برد. برای درمان و ترمیم استخوانها، به درمان های مختلف نیاز دارید.

اما زمانی که مشکلی در کار پیش می‎آید، چه کار می‎کنید؟ آیا مستقیما شروع به درمان علائم می‎کنید؟ یا اینکه متوقف شده و بررسی می‎کنید که شاید یک مشکل عمیقتر وجود دارد و باید مورد توجه قرار گیرد؟ اگر فقط نشانه ها را رفع کنید یعنی تنها به ظاهر قضیه توجه کرده‎اید. در اینصورت مشکل قطعا بازگشت خواهد داشت و نیاز به تعمیر و بازسازی دارد. اما اگر نگاه دقیقتری برای فهمیدن مشکل داشته باشید، می‎توانید سیستم‎های فرعی و فرآیندها را اصلاح کنید تا نقایص آنها به خوبی برطرف شوند.

تجزیه و تحلیل علت ریشه‎ای (RCA) یک تکنیک محبوب و غالبا مورد استفاده است. تجزیه و تحلیل علت ریشه‎ای به مردم کمک می‎کند تا به سؤالات اساسی در مورد مشکل پاسخ دهند. در وهله اول چرا این مشکل رخ داده است. این تکنیک، با استفاده از مجموعه‎ای از مراحل و ابزارهای مرتبط، به شناسایی منشا یک مشکل می‎پردازد. به طوری که شما می‎توانید:

  • تعیین کنید که چه اتفاقی افتاده است.
  • تعیین کنید که چرا این اتفاق افتاد.
  • کشف کنید که برای کاهش احتمال رخدادن مجدد آن، چه کار باید کرد.

روش تجزیه و تحلیل علت ریشه‎ای، فرض می‎کند که سیستم ها و حوادث مربوط به یکدیگر هستند. یک عمل در یک ناحیه باعث وقوع عملی در یک قسمت دیگر می‎شود، و غیره. با ردیابی این اقدامات، می‎توانید کشف کنید که مشکل از کجا شروع شده است و نشانه‎هایی که هم اکنون می‎بینید چگونه به وجود آمده‎اند.

معمولا سه نوع علت اساسی پیدا خواهید کرد:

  1. علل فیزیکی مقدار قابل ملاحظه‎ای از مواد به نحوی از بین می‎روند. مثلا ترمز ناگهانی یک ماشین کار را متوقف می‎کند.
  2. علل انسانی – افراد کاری را اشتباه انجام دادند یا کاری را که لازم بود، انجام ندادند. علل انسانی معمولا به علل فیزیکی منتهی می‎شود. مثلا هیچ کس روغن ترمز را پر نمی‎کند و این باعث می‎شود که ترمزها کار نکنند.
  3. علل سازمانی – سیستم، فرآیند یا سیاستی که افراد برای تصمیم گیری و یا انجام کارهای خود مورد استفاده قرار می‎دهند نادرست است. برای مثال، هیچ کس مسئول تعمیر و نگهداری وسایل نقلیه نیست. هر کس فکر می‎کند شخص دیگری روغن ترمز را پر کرده است.

 

تکنیک تجزیه و تحلیل علت ریشه‎ای، هر سه نوع علت را مورد بررسی قرار می‎دهد. این روند، شامل بررسی الگوهای اثرات منفی، پیدا کردن معایب پنهان در سیستم و کشف اقدامات خاصی است که به بروز مشکل کمک کرده‎اند. این امر به این معنی است که این تکنیک، اغلب بیش از یک ریشه را نشان می‎دهد.

فرآیند اجرای تجزیه و تحلیل علت ریشه‎ای

تجزیه و تحلیل علت ریشه‎ای دارای پنج گام قابل شناسایی است.

گام اول: مشکل را تعریف کنید

  • چه اتفاقی افتاده است؟
  • نشانه های خاص آن چیست؟

گام دوم: جمع آوری داده ها

  • چه مدرکی برای وجود مشکل دارید؟
  • چه مدت این مشکل وجود داشته است؟
  • تاثیر این مشکل چیست؟

برای به حداکثر رساندن اثربخشی تجزیه و تحلیل علت ریشه‎ای، همه افراد را جمع کنید! کارشناسان و کارکنان خط تولید که این وضعیت را درک می‎کنند. افرادی که بیشتر با مشکل آشنا هستند می‎توانند به شما در درک بهتر مسائل کمک کنند.

 

یک ابزار مفید در این مرحله از فرآیند تجزیه و تحلیل علت ریشه‎ای،  CATWOE است. با استفاده از این فرآیند، شما به یک وضعیت مشابه از دیدگاه های مختلف نگاه می‎کنید. یعنی: مشتری ها (C)، افراد (A) که راه حل ها را اجرا می‎کنند، فرآیند تبدیل (T) که تحت تأثیر قرار می‎گیرد، دیدگاه جهانی (W)، مالک فرآیند (O) و محدودیت های محیطی (E).

 

 

گام سوم: شناسایی عوامل احتمالی ممکن

  • کدام یک از رویدادها منجر به مشکل می‎شود؟
  • چه شرایطی باعث می‎شود مشکل رخ دهد؟
  • چه مشکلات دیگری باعث وقوع مشکل اصلی می‎شوند؟

 

در این مرحله، هر تعداد از عوامل را که می‎توانید، شناسایی کنید. اغلب افراد یک یا دو عامل را شناسایی می‎کنند و سپس متوقف می‎شوند. اما این کافی نیست. در روش تجزیه و تحلیل علت ریشه‎ای، شما قرار نیست تنها آشکارترین علل را رفع کنید!  بلکه می‎خواهید در ریشه یابی مشکل عمیق تر شوید.

می‎توانید از ابزارهای زیر برای شناسایی عوامل جانبی استفاده کنید:

  • درک حقایق – از حقایق استفاده کنید و برای تعیین تمام عواقب احتمالی یک واقعیت مرتب بپرسید “پس چه؟”.
  • 5 whys – آنقدر بپرسید “چرا؟” تا به ریشه مشکل برسید.
  • خرد کردن – برای فهم بهتر یک تصویر بزرگ، یک مشکل را به قطعات کوچک و جزئی بشکنید.
  • دیاگرام علت و اثرات (استخوان ماهی) – یک نمودار از تمام عوامل احتمالی ممکن ایجاد کنید و ببینید کجا ممکن است مشکل ایجاد شود.

 

گام چهارم: شناسایی علت(های) ریشهای

  • چرا فاکتور علیت وجود دارد؟
  • علت واقعی این مشکل چیست؟

از همان ابزارهایی که برای شناسایی عوامل علی (در مرحله سوم) وجود داشت استفاده نموده و به ریشه‎های هر عامل نگاه کنید. این ابزار ها برای تشویق شما به حفاری عمیق تر در هر سطح از علت و اثر طراحی شده‎اند.

 

گام پنجم: توصیه و اجرای راه حل ها

  • برای پیشگیری از رخدادن دوباره این مشکل چه کاری می‎توانید انجام دهید؟
  • راه حل تعیین شده چگونه اجرا خواهد شد؟
  • چه کسی مسئول آن خواهد بود؟
  • ریسکهای اجرای راه حل چیست؟

دیاگرام علت و اثر خود را تجزیه و تحلیل نموده و تغییرات مورد نیاز برای سیستم های مختلف را شناسایی کنید. این موضوع بسیار دارای اهمیت است که تلاش کنید اثرات راه حل خود را از قبل پیش‎بینی نمایید. به این ترتیب، می‎توانید شکست‎های احتمالی را قبل از وقوع، مشاهده کنید.

یکی از راه های انجام این کار این است که از روش “حالت شکست و تجزیه و تحلیل اثر[1] استفاده کنید (FMEA). این ابزار بر مبنای ایده تجزیه و تحلیل ریسک است و نقاطی را شناسایی می‎کند که در آن یک راه حل می‎تواند ناکام بماند. همچنین روش FMEA یک سیستم عالی برای پیاده سازی در سراسر سازمان شما است. بیشتر سیستم‎ها و فرآیندهایی که از ابتدا از FMEA استفاده می‎کنند، به احتمال زیاد در آینده با مشکلاتی که نیاز به استفاده از روش تجزیه و تحلیل علت ریشه‎ای دارند مواجه نخواهند بود.

یکی دیگر از استراتژی‎های بزرگ برای پذیرش در این گام، کایزن یا بهبود مستمر است. ایده کایزن این است که تغییرات دائمی‎کوچک سیستم های بهتری را ایجاد می‎کند. کایزن همچنین تأکید می‎کند که نزدیکترین افراد به یک فرآیند باید مکان ‎هایی را برای بهبود یافتن تعیین کنند. پیاده سازی درست و موثر کایزن در شرکت، می‎تواند علل ریشه‎ای مشکلات را به سرعت و به طور موثر شناسایی و حل و فصل کند.

 

 

 

https://www.mindtools.com/pages/article/newTMC_80.htm

[1] – Failure Mode and Effects Analysis

توسط |2018-08-18T01:41:05+00:00آگوست 18th, 2018|bpm, تحلیل, مقالات|بدون دیدگاه

درباره نویسنده:

سید احمد دلیری
من، سید احمد دلیری مدرس و مشاور مدیریت فرایندهای کسب وکار، باور دارم هر شرکت و سازمانی با آگاه‌سازی مدیران و توانمندسازی کارکنان خود ـ از طریق ایجاد رویکرد سیستمی و بااستقرار مدیریت فرایندهای کسب و کارـ می‌تواند مسیر رشد و تعالی را در پیش گیرد. با استقرار BPM، کسب وکارتان را سیستمی و سازماندهی کنید تا از نتایج شگفت‌انگیز آن استفاده کنند. مدرس، مشاور، ارزیاب و ناظر در پروژه‌های استقرار مدیریت فرایندهای کسب و کار در سازمان‌ها و مجموعه‌های: وزارت راه‌ و شهرسازی، وزارت جهاد کشاورزی، شهرداری تهران، فن‌نیرو، صنایع فلزی ایران، ……… مدیر پروژه‌های مدیریت فرایند و تحلیل و طراحی سامانه‌های ملی کشور

دیدگاه خود را بنویسید

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.

سلسه رويدادهاي کسب و کار براي مديران و صاحبان کسب و کار
close-image